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僑 光 科 技 大 學
僑 園 築 夢 計 畫 「 課 業 輔 導 助 學 金 」 申 請 書
姓 名
申請編號
(承辦單位填寫)
班 級
學 號
身份證字號
聯絡電話
一、申請獎勵項目【核發標準詳如「僑園築夢計畫」網站申請公告】
□課業輔導助學金 □互助學習助學金 □課業輔導獎學金
二、申請檢附資料：
生輔組審查：□ 齊備□ 不齊備，退件原因：
課業輔導助學金(A)
課業輔導助學金(B)
互助學習助學金
A.教師課業輔導班
□
「課業輔導獎助學金」申請書
□
存摺影本（第一次申請，需註
明：班級、學號、姓名、身份
證及聯絡電話）
□
媽媽手冊或戶籍謄本(懷孕、分娩
或撫育三歲以下子女之學生須檢附)
B.
原授課教師「課輔時間」進行者
□
「課業輔導獎助學金」申請書
□
「當學期」修課明細
□「課業輔導時數」紀錄表
(附件一)
□
存摺影本（第一次申請，需註
明：班級、學號、姓名、身份
證及聯絡電話）
□
媽媽手冊影本或戶籍謄本正本
(懷孕、分娩或撫育三歲以下子女之
學生須檢附)
□「課業輔導獎助學金」申請書
□「互助學習時數」紀錄表
(附件
二)
□ 存摺影本（第一次申請，需
註明：班級、學號、姓名、
身份證及聯絡電話）
□
媽媽手冊影本或戶籍謄本正
本(懷孕、分娩或撫育三歲以下子
女之學生須檢附)
①
課業輔導助學金(A)、(B)
互助學習助學金
1.輔導課程名稱：
日期： 年 月 日至 年 月 日。
總時數： 小時，學生參與時數： 小時，
出席率： ％。輔導教師核章：
1.輔導課程名稱：
日期： 年 月 日至 年 月 日。
總時數： 小時，學生參與時數： 小時。
輔導教師核章：
2.輔導課程名稱：
日期： 年 月 日至 年 月 日。
總時數： 小時，學生參與時數： 小時，
出席率： ％。輔導教師核章：
2.輔導課程名稱：
日期： 年 月 日至 年 月 日。
總時數： 小時，學生參與時數： 小時，
出席率： ％。輔導教師核章：
三、申請身份類別：
（申請人自行勾選）
□獲教育部弱勢助學補助學生 □(中)低收入戶
□原住民學生 □身心障礙學生/身心障礙人士子女
□特殊境遇家庭子女 □其他
□
懷孕、分娩或撫育三歲以下子女之學生
④
生輔組資格審查：
□ 合格□ 不合格
四、審查結果：（申請人勿填）
□檢核通過，依公告核撥獎助金
□不通過，原因：
⑤
生輔組文件審查：
□ 合格□ 不合格
單位主管:
組長核章
②
班級導師
③
系主任
⑥
學務長
導師核章
系主任核章
學務長核章
※導師、系主任核章請壓日期
學生自填基本資料
學生自行檢視所需文
件，生輔組進行審核
申請資料須完整填寫，
並經輔導教師核章。
課程名稱及
113.01 修正
學生自行勾選
附表一